Les assurances sociales et nous

En Suisse, les personnes souffrant de Covid Long peuvent rencontrer plusieurs difficultés administratives liées aux assurances sociales : les principaux obstacles : 

Reconnaissance médicale du Covid Long

• Diagnostic complexe : Le Covid Long est une affection encore mal définie, sans test spécifique ni biomarqueur clair. Cela complique la reconnaissance officielle de la maladie.

• Variabilité des symptômes : Fatigue, brouillard cérébral, douleurs musculaires, troubles cardiovasculaires… cette diversité rend difficile une évaluation standardisée du handicap.

• Scepticisme médical : Certains médecins-conseils des assurances sont encore réticents à reconnaître la maladie comme invalidante.

Assurance perte de gain (APG ou assurance indemnités journalières maladie)

• Durée limitée : L’indemnisation est souvent limitée à 720 jours (2 ans) selon les conditions des assurances privées.

• Pression pour reprendre le travail : Les assureurs peuvent inciter à une reprise même partielle, parfois prématurée, faute de preuve « objective » d’incapacité.

• Exigences de preuve : Les personnes doivent présenter des certificats médicaux fréquents et justifier de la continuité des symptômes, ce qui devient lourd sur la durée.

Assurance invalidité (AI)

• Reconnaissance comme incapacité durable : Pour ouvrir un droit à une rente AI, il faut prouver une incapacité de travail d’au moins 40 % sur une période de 12 mois. Le Covid Long rend cela difficile à établir de manière stable.

• Procédures longues et complexes : Délais de traitement longs, évaluations médicales multiples, et parfois rejet des demandes en l’absence de diagnostic clair.

• Incohérences cantonales : Les offices AI cantonaux peuvent avoir des pratiques différentes dans la reconnaissance du Covid Long.

Assurance maladie (LAMal)

• Prise en charge limitée des traitements : Certains traitements ou suivis spécifiques (réhabilitation, psychothérapie, traitements alternatifs) ne sont pas toujours remboursés.

• Refus d’invalidité médicale : Les assureurs LAMal peuvent considérer certains soins comme non essentiels ou liés à des troubles psychiques, rendant le remboursement plus difficile.

Insertion professionnelle et réinsertion

• Absence de soutien spécialisé : Peu de structures adaptées pour aider à la réinsertion progressive des malades Covid Long.

• Difficulté à obtenir des aménagements de poste : Les employeurs ne sont pas toujours prêts à s’adapter à des capacités réduites ou fluctuantes.

En résumé :

Les difficultés viennent principalement de :

• L’absence de critères clairs et consensuels pour diagnostiquer le Covid Long.

• La lenteur des procédures.

• Le manque de sensibilisation dans les administrations.

• La rigidité des règles de l’AI ou des assurances privées face à une maladie nouvelle et mal comprise.

 

 

Situation en Suisse concernant le Covid Long et les assurances sociales, à la lumière du rapport du Conseil fédéral publié le 20 juin 2025 :

Le Conseil fédéral conclut que les assurances sociales, y compris l’assurance-maladie (LAMal), les assurances indemnités journalières et l’assurance-invalidité (AI), gèrent bien le Covid Long dans le cadre du droit existant : aucun problème structurel majeur n’est identifié.

Points clés du rapport

• Prise en charge des soins
  L’assurance obligatoire des soins couvre en général les prestations nécessaires pour le traitement du Covid Long.

• Indemnités journalières et AI
  En cas d'incapacité prolongée de travail, le rapport recommande un dépôt rapide de demande d’AI pour éviter les interruptions entre les différentes assurances.

• Impact sur l’AI
  • Jusqu’à l’été 2023, environ 2 900 demandes AI liées au Covid Long (1,8 % des nouvelles demandes) ont été enregistrées.
  • Environ 90 % des requérants sont en incapacité totale au moment de la demande.
  • Une rente AI est accordée dans environ 12 % des cas, contre 9 % pour d’autres pathologies.

• Réadaptation et réinsertion
  • Environ 60 % des personnes voient leur capacité de travail s’améliorer dans les deux ans suivant leur demande.
  • Cependant, pour beaucoup des cas les plus graves, l’incapacité de travail persiste pleinement.
  • Les mesures de réadaptation sont plus nombreuses pour le Covid Long que pour d’autres maladies comparables.

• Aide sociale
  Un risque de pauvreté peut exister, mais il n’est pas plus élevé que pour d’autres maladies chroniques similaires.

Constats et recommandations

• Pas de lacunes légales : Les assurances peuvent mettre en œuvre les améliorations suggérées sans modifier la loi actuelle .

• Standardisation des processus : On recommande notamment une meilleure coordination en amont entre les assurances maladie, indemnités journalières, AI et aide sociale.

• Focus sur la réadaptation : Encourager le dépôt de demandes AI précoces et renforcer l’accès aux mesures de réinsertion adaptées aux symptômes (fatigue, troubles cognitifs…).

• Diagnostic harmonisé : L’utilisation d’outils éprouvés pour uniformiser l'expertise médicale.

Pourquoi c’est important aujourd’hui

1. On constate que le Covid Long n’a pas généré de surcharge insurmontable pour les assurances sociales.

2. Le nombre de bénéficiaires reste relativement limité, bien que les cas graves nécessitent une attention particulière.

3. Les améliorations proposées (coordination, diagnostics, réadaptation) sont jugées efficaces et réalisables rapidement.

4. Les autorités affirment que le système social suisse possède déjà les instruments nécessaires pour répondre aux besoins du Covid Long — sans réformes lourdes.

En conclusion

Le rapport fédéral du 20 juin 2025 dresse un bilan globalement positif : les assurances sociales suisses sont à la hauteur face au Covid Long. Le défi principal reste la bonne coordination des acteurs et l’accès précoce aux mesures de réadaptation, afin d’éviter les ruptures et améliorer les chances de retour au travail.

Analyse critique de la situation actuelle en Suisse

Ce que dit le rapport : une vision optimiste ?

Le Conseil fédéral affirme que :

•  Les assurances sociales suisses fonctionnent bien face au Covid Long.

• Aucune réforme légale n’est nécessaire.

• Il existe des outils suffisants (comme EPOCA) pour gérer les cas.
• Les cas Covid Long ne créent pas de surcharge majeure pour le système.

les limites du système

Une approche très technocratique

Le rapport se base sur des chiffres globaux et des moyennes statistiques, mais ne reflète pas la réalité vécue par les personnes concernées :

• Une reconnaissance médicale encore difficile,

• Des procédures longues et épuisantes,

• Une variabilité dans l’accès aux prestations selon les cantons, médecins, assureurs.

En d’autres termes : "le système fonctionne… tant qu’on n’est pas malade".

• EPOCA et les recommandations SIM sont efficaces sur le plan méthodologique, mais :

  • Peu de patients savent qu’ils existent.

  • Tous les médecins ne les utilisent pas.

  • Le poids administratif reste sur les épaules des patients.

Le fossé entre ce qui est théoriquement possible et ce qui est effectivement appliqué est encore trop grand.

Une reconnaissance sociale et médicale toujours fragile

• Le Covid Long reste sous-estimé ou mal compris par certains assureurs, employeurs, et même professionnels de santé.

• Le rapport ne traite pas de la dimension psychologique : la perte de crédibilité, l’isolement, la stigmatisation.

• Les bénéficiaires d’une rente AI liée au Covid Long ne représentent que 12 % des demandeurs — donc la majorité est rejetée, malgré des incapacités bien réelles.

Pas de mesure proactive pour alléger le parcours

• Le Conseil fédéral ne propose pas d’amélioration concrète pour raccourcir les délais, simplifier les démarches ou réduire les conflits entre assurances.

• Aucune stratégie de communication pour sensibiliser les médecins et les offices AI n’est prévue.

 

Est-ce que cela changera vraiment la vie des personnes en Covid Long ?

Ce qui peut améliorer la situation :

• La reconnaissance officielle du problème par la Confédération légitime enfin les malades.

• Le cadre médical (EPOCA, SIM) offre des arguments solides face aux assureurs.

• Si les cantons et offices AI appliquent bien les recommandations, cela peut éviter certains refus abusifs.

Ce qui ne changera pas sans volonté politique :

• Les démarches resteront complexes, lentes et épuisantes sans simplification du processus.

• Le fardeau de la preuve repose encore sur les patients.

• Aucune incitation forte n’est faite pour uniformiser les pratiques à l’échelle nationale.

• Le risque de précarisation (perte d’emploi, rejet de prestations, appauvrissement) reste élevé pour les cas graves.

Recommandations concrètes pour aller plus loin :

1. Formation obligatoire des médecins-conseils et experts AI aux outils EPOCA et aux critères SIM.

2. Délais maximum garantis pour les décisions AI en cas de Covid Long.

3. Plateforme d’accompagnement des malades (conseillers AI spécialisés Covid Long, soutien psychologique).

4. Campagne de sensibilisation nationale pour informer médecins, employeurs, patients.

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